Allegato 3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Resa dal genitore o dal tutore
Io sottoscritto/a _____________________________________________________(nome e cognome), _______________________________(codice fiscale) nato/a a_________________________________(comune di nascita), ________________(prov.), _________________________________(se nato/a all'estero specificare lo Stato), il___________________________________(data di nascita), residente a___________________________________________________,_____________________(prov.), in_____________________________________________________________________, n. (indirizzo),________________________(recapito telefonico), in qualità di genitore o tutore di___________________________________________________(nome e cognome),_____________________________________(codice fiscale), nato/a a__________________________, il_________________________________, residente a_______________________________, in virtù di_______________________________________(estremi del provvedimento di nomina alla tutela), minore familiare di_____________________________________________(nome e cognome), vittima del disastro ferroviario di Andria e Corato del 12 luglio 2016, e beneficiario delle elargizioni di cui ai decreti del Presidente del Consiglio dei ministri del 24 aprile 2017, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’articolo 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARO
•	che alla data del 21 agosto 2016 il minore era figlio a carico della vittima e che aveva _______anni; 
•	che alla data del 21 agosto 2016 il minore NON era figlio a carico della vittima;
•	che alla data del 21 agosto 2016 il minore aveva la sua abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima e che l’importo residuo da pagare del mutuo era pari ad euro………………………………..;
•	che alla data del 21 agosto 2016 il minore NON aveva la sua abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima;
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2016 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, non E’ superiore ad euro 7.500,00 (Mod. ISEE 2018);
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2016 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, è superiore ad euro 7.500,00 (Mod. ISEE 2018);
•	che alla data del 21 agosto 2016 nel nucleo familiare della vittima vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18;
•	che alla data del 21 agosto 2016 del nucleo familiare della vittima non vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18.

Allego………………………………………………………………………………………………….

Io sottoscritto/a al fine di consentire alla Presidenza del Consiglio dei ministri l’accreditamento della integrazione della elargizione disposta con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 24 aprile 2017, richiedo che la stessa venga accreditata sul seguente conto corrente bancario o postale intestato a:
____________________________________________, IBAN_____________________________
________________________________________________________,Banca/posta______________________________________________________________________________________________

Io sottoscritto dichiaro di accettare integralmente le disposizioni contenute nel decreto del Segretario generale del 23 maggio 2018 e autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 2003. 
Luogo e data								Il/La Dichiarante
………………………………………..				………………………………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.